Jamnas / Perkampungan Kerja BKPRMI 2012: JUKLAK Jambore/Perkampungan Kerja Nasional BKPRMI 2012 Kalimantan Tengah

I. PENDAHULUAN

Umum

1. Dalam rangka memperlancar proses pelaksanaan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M, maka perlu disusun suatu petunjuk pelaksanaan untuk dijadikan pedoman dalam pelaksanaan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M ;

2. Pelaksanaan merupakan salah satu referensi dalam acuan penyelenggaraan kegiatan sehingga dapat terlaksana dengan baik sesuai dengan tujuan yang hendak dicapai.

Maksud

1. Petunjuk pelaksanaan ini dibuat dengan maksud sebagai petunjuk dan pedoman bagi penyelenggara, pelaksana dan peserta dalam mempersiapkan kegiatan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M ;

2. Petunjuk pelaksanaan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M ini dibuat agar seluruh persiapan dan pelaksanaan kegiatan dapat terlaksana secara terarah dan teratur dengan manajemen yang efektif.

Dasar

1. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ;

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahum 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional ;

3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI);

4. Hasil Rapat Pengurus Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) dengan Panitia Pelaksana.

Ruang Lingkup

Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012..M ini mempunyai ruang lingkup sebagai berikut :

1. Pendahuluan ;

2. Penyelenggaraan ;

3. Deskripsi Lokasi Kegiatan ;

4. Kepanitiaan ;

5. Peserta ;

6. Sarana Pendukung

7. Kegiatan ;

8. Perkemahan ;

9. Penutup.

II. PENYELENGGARAAN

Umum

Sebagai salah satu wadah pembinaan pemuda dan remaja, Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Wilayah Kalimantan Tengah sangat berterima kasih dan bersyukur dapat melaksanakan kegiatan bagi pemuda dan remaja bertaraf nasional, walaupun dengan berbagai keterbatasan yang ada namun kami berusaha untuk dapat melaksanakan kegiatan ini dengan baik.

Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) sebagai suatu organisasi kemasyarakatn islam yang memiliki berbagai konsep dan ritual pembinaan akhlak manusia, memiliki tanggung jawab terhadap merosotnya akhlak, kepribadian dan moralitas masyarakat Indonesia. Tanggung jawab tersebut harus diwujudkan dalam segenap aksi dan aktifitas pengabdian masyarakat guna mewujudkan Islam sebagai Rahmatan Lil Alamin.

Untuk itu sebagai manifestasi pengabdian masyarakat dan ukhuwah antara anggota pemuda dan remaja masjid, maka diselenggarakan suatu bentuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat secara bersama-sama yang diberi nama “Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI)”

Maksud dan Tujuan

1. Maksud

Maksud dilaksanakannya kegiatan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M ini adalah untuk mengembangkan potensi diri dan melaksanakan pengabdian masyarakat serta menanamkan nilai-nilai keislaman dalam kehidupan sehari-hari di masyarakat.

2. Tujuan

Tujuan penyelenggaraan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M kali ini antara lain :

2.1. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT

2.2. Meningkatkan Ukhuwah Islamiyah, persatuan dan kesatuan bangsa

2.3. Meningkatkan kematangan dan kemantapan mental, fisik, jiwa kepemimpinan (leadership) serta akhlakul karimah

2.4. Meningkatkan kepedulian terhadap masyarakat yang diwujudkan dalam kegiatan nyata berupa karya dan bakti.

Nama Kegiatan, Tema dan Motto

1. Nama Kegiatan

Nama Kegiatan ini adalah Jambore Nasional/ Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia Tahun 1433 H/2012 M.

2. Tema

Tema Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M kali ini adalah :

“SOLIDARITAS SESAMA WUJUD ABDI MASYARAKAT

YANG MEMILIKI WAWASAN KEISLAMAN”

3. Motto

Motto Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) tahun ini adalah “KEMASJIDAN, KEUMATAN, KEMASYARAKATAN, DAN KEIMANAN”

4. Waktu dan Tempat

Kegiatan ini akan dilaksanakan sejak tanggal 29 Juni sampai dengan 01 Juli 2012, dengan mengambil tempat di beberapa lokasi yakni :

4.1. Bumi Perkemahan Nyaru Menteng

4.2. Wilayah Kecamatan Bukit Batu

4.3. Wilayah Kecamatan Rakumpit

4.4. Wilayah Kecamatan Pahandut

4.5. Wilayah Kecamatan Jekan Raya

4.6. Wilayah Kecamatan Sabangau

Pembiayaan

Biaya pelaksanaan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M di Palangka Raya ditanggung bersama oleh :

1. Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

2. Pemerintah Kota Palangka Raya

3. BKPRMI

4. Peserta, dalam bentuk kontribusi peserta

III. DESKRIPSI LOKASI KEGIATAN

Bumi Perkemahan Nyaru Menteng

Bumi Perkemahan Nyaru Menteng yang terletak di Kelurahan Tumbang Tahai Kecamatan Bukit Batu Kota Palangka Raya merupakan salah satu tempat kegiatan kepramukaan, wisata dan alam terbuka. Lokasi ini memiliki luas secara keseluruhan 200 hektar, dengan waktu tempuh sekitar 30 menit dari pusat Kota Palangka Raya.

Bumi Perkemahan Nyaru Menteng dalam kegiatan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M kali ini digunakan sebagai bumi perkemahan induk yang menjadi basis utama kegiatan perkemahan dan non bakti , sedangkan untuk kegiatan bakti fisik dan non fisik dilaksanakan di kelurahan-kelurahan.

Wilayah Kecamatan Bukit Batu

- Kel. Tumbang Tahai ( Dusun Sidomulyo)

- Kel. Tangkiling ( Dusun Sukamulya)

- Kel. Habaring Hurung

Wilayah Kecamatan Rakumpit

- Kel. Pager

- Kel. Petuk Bukit

Wilayah Kecamatan Pahandut

- Kel. Pahandut Seberang

- Kel. Pahandut

Wilayah Kecamatan Jekan Raya

- Kel. Petuk Katimpun

- Kel. Bukit Tunggal

Wilayah Kecamatan Sabangau

- Kel. Kalampangan

- Kel. Sabaru

- Kel. Kereng Bangkirai

IV. KEPANITIAAN

Panitia Pelaksana adalah susunan panitia Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M yang bertanggung jawab secara teknis terhadap penyelenggaraan kegiatan di lapangan yang terdiri dari BKPRMI, Ormas Pemuda, Pramuka dan Purna Paskibraka Indonesia.

V. PESERTA

Umum

Peserta Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M adalah pemuda dan remaja masjid seluruh Indonesia ditambah dengan peserta undangan dan peninjau.

Rincian Peserta

Kontingen dari masing-masing provinsi peserta terdiri dari :

1. Pimpinan Kontingen 1 (satu) orang yakni Ketua DPW BKPRMI

2. Pendamping 1 (satu) orang yakni Sekretaris Umum DPW BKPRMI

3. Peserta terdiri atas :

3.1. Perwakilan DPW BKPRMI se-Indonesia dengan rincian sebagai berikut :

3.1.1.

Prov. NAD : 10 orang

3.1.2.Prov. Sumatera Utara : 10 orang

3.1.3.Prov. Sumatera Barat : 10 orang

3.1.4.Prov. Riau : 10 orang

3.1.5.Prov. Kepulauan Riau : 10 orang

3.1.6.Prov. Jambi : 10 orang

3.1.7.Prov. Sumatera Selatan : 10 orang

3.1.8.Prov. Bangka Belitung : 10 orang

3.1.9.Prov. Bengkulu : 10 orang

3.1.10. Prov. Lampung : 10 orang

3.1.11. Prov. DKI Jakarta : 10 orang

3.1.12. Prov. Jawa Barat : 10 orang

3.1.13. Prov. Banten : 10 orang

3.1.14. Prov. Jawa Tengah : 10 orang

3.1.15. Prov. DIY Yogyakarta : 10 orang

3.1.16. Prov. Jawa Timur : 10 orang

3.1.17. Prov. Bali : 10 orang

3.1.18. Prov. Nusa Tenggara Barat : 10 orang

3.1.19. Prov. Nusa Tenggara Timur : 10 orang

3.1.20. Prov. Kalimantan Barat : 10 orang

3.1.21. Prov. Kalimantan Tengah : 10 orang

3.1.22. Prov. Kalimantan Selatan : 10 orang

3.1.23. Prov. Kalimantan Timur : 10 orang

3.1.24. Prov. Sulawesi Utara : 10 orang

3.1.25. Prov. Sulawesi Tengah : 10 orang

3.1.26. Prov. Sulawesi Selatan : 10 orang

3.1.27. Prov. Sulawesi Tenggara : 10 orang

3.1.28. Prov. Sulawesi Barat : 10 orang

3.1.29. Prov. Gorontalo : 10 orang

3.1.30. Prov. Maluku : 10 orang

3.1.31. Prov. Maluku Utara : 10 orang

3.1.32. Prov. Papua : 10 orang

3.1.33. Prov. Papua Barat : 10 orang

Jumlah : 330 orang

3.2. Perwakilan DPD BKPRMI Kabupaten/Kota se- Prov. Kalimantan Tengah dengan rincian sebagai berikut :

3.2.1. Kota Palangka Raya : 10 orang

3.2.2. Kab. Kapuas : 10 orang

3.2.3. Kab. Pulang Pisau : 10 orang

3.2.4. Kab. Katingan : 10 orang

3.2.5. Kab. Gunung Mas : 10 orang

3.2.6. Kab. Barito Utara : 10 orang

3.2.7. Kab. Barito Selatan : 10 orang

3.2.8. Kab. Barito Tumur : 10 orang

3.2.9. Kab. Murung Raya : 10 orang

3.2.10.

Kab. Kotawaringin Timur : 10 orang

3.2.11. Kab. Kotawaringin Barat : 10 orang

3.2.12. Kab. Seruyan : 10 orang

3.2.13. Kab. Lamandau : 10 orang

3.2.14. Kab. Sukamara : 10 orang

Jumlah : 140 orang

3.3. Setiap DPD/DPW BKPRMI memberikan mandat kepada 5 (lima) orang peserta yang akan ditempatkan melaksanakan kegiatan bakti di desa dan 5 (lima) orang peserta yang mengikuti kegiatan umum.

Syarat-Syarat Peserta

1. Umum

1.1. Pemuda dan Remaja Masjid Perwakilan DPW BKPRMI se-Indonesia dan DPD BKPRMI se-Provinsi Kalimantan Tengah.

1.2. Telah terdaftar sebagai peserta Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M.

1.3. Bersedia menjaga semangat Ukhuwah Islamiyah

1.4. Bersedia mematuhi ketentuan dan tata tertib perkemahan

1.5. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah ditetapkan

2. Administrasi

2.1. Sehat jasmani dan rohani (Disertai Surat Keterangan dari Dokter)

2.2. Menyerahkan Surat Mandat Keikutsertaan dari Ketua Umum DPW/DPD BKPRMI

2.3. Menyerahkan Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar

2.4. Mengisi formulir pendaftaran

2.5. Bagi peserta membayar kontribusi (camp fee) sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per orang untuk baju kerja lapangan.

2.6.

Bagi pendamping membayar kontribusi (camp fee) sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per orang untuk baju kerja lapangan.

2.7. Menyerahkan pakaian layak pakai minimal 1 (sau) stel.

2.8. Menyerahkan buku keagamaan untuk disumbangkan di masjid (minimal 1 buku untuk tiap peserta).

3. Perlengkapan Pribadi

3.1. Ransel / Carried / Bodypack

3.2. Perlengkapan Ibadah

3.3. Pakaian Bakti / Pakaian Lapangan

3.4. Pakaian Olah Raga

3.5. Perlengkapan Mandi

3.6. Obat-obatan Pribadi

3.7. Lain - lain

4. Pendaftaran

Pendaftaran peserta dimulai sejak tanggal 01 sampai dengan 26 Juni 2012 dengan alamat :

Sekretariat Panitia Jambore Nasional / Perkampungan Kerja BKPRMI Tingkat Nasional Tahun 2012 di Palangka Raya

Masjid Aqidah

Jl. A. Yani Nomor 1

Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112

Contact person :

- 085249173827 (Ketum DPW BKPRMI Kalteng)

- 081349225678 (Sekum DPW BKPRMI Kalteng)

- 085651303005 (Ketua Panitia)

E-mail : jamborenasionalbkprmi@yahoo.co.id

Fb : jamborenasional bkprmi kalteng

4. SARANA PENDUKUNG

Akomodasi

1. Seluruh peserta menempati area Bumi Perkemahan Nyaru Menteng

2. Panitia menyiapkan tanda pengenal kontingen

3. Pimpinan kontingen menempati tempat khusus

4. Akomodasi dan konsumsi mulai tanggal 28 Juni 2012 (mulai pukul 13.00 WIB) sampai dengan 02 Juli 2012 (sampai pukul 09.00 WIB) ditanggung oleh panitia.

Transportasi

1. Transportasi peserta (PP) dari daerah asal ke tempat kegiatan ditanggung oleh DPW/DPD BKPRMI masing-masing.

2. Kedatangan peserta dipusatkan di Bumi Perkemahan Nyaru Menteng Kecamatan Bukit Batu Palangka Raya.

Kedatangan peserta dari DPW dipandu dan dijemput di Bandara Tjilik Riwut Palangka Raya oleh panitia dengan menginformasikan tanggal dan jam kedatangan serta jumlah kontingen.

4. Peserta dari DPD BKPRMI Kabupaten/Kota se-Kalimantan Tengah langsung menuju ke lokasi Bumi Perkemahan Nyaru Menteng di Kecamatan Bukit Batu Palangka Raya.

5. Transportasi peserta selama pelaksanaan kegiatan disediakan oleh panitia

Air Bersih dan MCK

1. Kebutuhan terhadap air bersih dan MCK disediakan di lokasi perkemahan.

2. Penyediaan air bersih bekerja sama dengan Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Kota Palangka Raya.

Konsumsi

1. Konsumsi peserta selama kegiatan disediakan oleh panitia dalam bentuk dapur umum.

2. Konsumsi Pembina, pendamping dan pimpinan kontingen disediakan oleh panitia.

3. Konsumsi peserta di lokasi bakti disediakan oleh panitia.

Kesehatan

1. Peserta membawa kebutuhan obat-obatan pribadi.

2. Panitia menyediakan klinik lapangan dengan dokter, para medis dan petugas kesehatan serta Mobil Ambulance.

3. Sarana kesehatan di lokasi bakti menggunakan Puskesmas terdekat.

Keamanan

1. Keamanan umum selama kegiatan dilaksanakan oleh panitia bekerja sama dengan aparat keamanan terdekat.

2. Peserta wajib ikut serta menjaga keamanan dan ketertiban di lokasi kegiatan.

Pameran

1. Panitia menyediakan lokasi pameran di Bumi Perkemahan Nyaru Menteng.

2. Kontingen peserta, instansi pemerintah/swasta dan masyarakat umum dapat berpartisipasi dalam pameran dengan cara mendaftarkan diri melalui panitia pelaksana kegiatan.

Lokasi pameran disediakan dan diatur oleh Panitia dengan kontribusi setiap tenda sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) dari peserta pameran dan diharapkan terlebih dahulu untuk melakukan konfirmasi lebih awal kepada panitia.

Perlengkapan Bakti

1. Panitia menyediakan perlengkapan bakti berupa bahan-bahan dan peralatan bakti.

2. Peserta wajib menjaga dan merawat peralatan bakti agar dapat digunakan selama kegiatan berlangsung.

5. KEGIATAN

Bentuk Kegiatan

Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M merupakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan dalam bentuk : PERKEMAHAN, GIAT BUDAYA NUSANTARA, OUT DOOR / GAME, BAKTI FISIK dan NON FISIK.

Sistem Kegiatan

Pusat kegiatan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M kali ini dilaksanakan dengan 2 (dua) system, yakni :

1. Sistem Tersebar

Pusat kegiatan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) adalah Bumi Perkemahan Nyaru Menteng dengan penyebaran tempat kegiatan bakti.

2. Sistem Gotong Royong

Kegiatan bakti dilaksanakan secara bersama-sama dengan masyarakat setempat guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pengembangan lingkungan (community development).

Jenis Kegiatan

1. Kegiatan Umum

1.1.Upacara Pembukaan

1.2.Upacara Penutupan

2. Kegiatan Rutin

2.1.Ibadah

2.2.Apel Pagi

2.3.Olah Raga

2.4.Korve

3. Kegiatan Persaudaraan

3.1.Anjangsana ke Panti Jompo /Panti Asuhan

3.2.Lomba-Lomba

3.3.Api Unggun

3.4.Hiburan

4. Kegiatan Bakti

4.1.Bakti Fisik, meliputi :

4.1.1. Peletakan batu pertama pembangunan Taman Kanak-Kanak Al Quran Binaan DPW BKPRMI Kalimantan Tengah

4.1.2. Pengecatan masjid / langgar

4.1.3. Pembuatan tempat pembuangan sampah

4.1.4. Penghijauan / Penanaman Sejuta Pohon

4.2. Bakti Non Fisik, meliputi :

4.2.1. Donor Darah

4.2.2. Perpustakaan Masjid (pembagian buku)

4.2.3. Memberikan pelatihan & pengetahuan tentang RKM, Khatib, Bilal , dll.

4.2.4. Ceramah agama keliling

4.2.5. Partisipasi mengajar mengaji di masjid atau langgar

5. Pentas Seni dan Budaya

Setiap Kontingen Dewan Pimpinan Wilayah menampilkan seni / atraksi budaya daerah masing-masing dengan durasi waktu penampilan selama 7-10 menit. Penampilan terbaik I, II dan III akan mendapatkan Hadiah / Kenang-Kenangan dari DPW BKPRMI Kalimantan Tengah.

6. Kegiatan Wisata

6.1.Taman Alam Bukit Tangkiling

6.2.Arboretum Nyaru Menteng

6.3. Tugu Peletakan Batu Pertama Kota Palangka Raya

6.4. Susur Sungai (Khusus Pimpinan Kontingen)

7. Kegiatan Pimpinan Kontingen dan Pendamping

7.1.Kunjungan dan Dialog

7.2.Pendampingan Bakti

7.3.Wisata

6. PERKEMAHAN

Pusat aktivitas panitia dan peserta ditempatkan di Bumi Perkemahan Nyaru Menteng Palangka Raya sebagai perkemahan induk. Penempatan peserta dalam bumi perkemahan akan diatur dan disiapkan oleh panitia.

7. PENUTUP

Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M yang diselenggarakan di Kota Palangka Raya Provinsi Kalimantan Tengah akan berjalan lancar dan sukses apabila mendapat dukungan dari semua pihak.

Petunjuk pelaksanaan kegiatan ini berfungsi sebagai pedoman bagi panitia, peserta dan pihak terkait guna menyelaraskan seluruh rangkaian persiapan dan pelaksanaan kegiatan Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M.

Selanjutnya petunjuk pelaksanaan ini akan dirinci dan dipertegas dalam petunjuk teknis Jambore Nasional / Perkampungan Kerja Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia (BKPRMI) Tahun 1433 H / 2012 M.

Palangka Raya, Januari 2012

DPW BKPRMI KALIMANTAN TENGAH

Drs. H. Sodikul Mubin, M.Pd.I

Ketua

H. Sa’adudin, S.Pd.I

Sekretaris

LAMPIRAN

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DPW BKPRMI

JAMBORE NASIONAL / PERKAMPUNGAN KERJA BKPRMI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2012 DI PALANGKA RAYA – PROV. KALTENG

DPW :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

Jabatan dalam BKPRMI : ……………………………………………………………………………

No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………………

Kode Pos : ……………………………………………………………………………

Pas Photo

Warna

3 x 4 cm

…………………., …………………… 2012

Ketua DPW BKPRMI …………………………………….	Pimpinan Kontingen,
…………………………………	……………………………………..

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DPD BKPRMI SE-KALIMANTAN TENGAH

JAMBORE NASIONAL / PERKAMPUNGAN KERJA BKPRMI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2012 DI PALANGKA RAYA – PROV. KALTENG

DPD :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

Jabatan dalam BKPRMI : ……………………………………………………………………………

No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………………

Kode Pos : ……………………………………………………………………………

Pas Photo

Warna

3 x 4 cm

…………………., …………………… 2012

Ketua DPD BKPRMI …………………………………….	Pimpinan Kontingen,
…………………………………	……………………………………..

PERNYATAAN KESEDIAAN DPW BKPRMI SE-INDONESIA

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN

JAMBORE NASIONAL / PERKAMPUNGAN KERJA BKPRMI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2012 DI PALANGKA RAYA – PROV. KALTENG

Dewan Pengurus Wilayah : …………………………………………………………………………

Dewan Pengurus Daerah : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Kode Pos : …………………………………………………..

No. Telp / HP : …………………………………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTI KEGIATAN

JAMBORE NASIONAL / PERKAMPUNGAN KERJA

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA DAN REMAJA MASJID INDONESIA TINGKAT NASIONAL TAHUN 2012 YANG DILAKSANAKAN DI PALANGKA RAYA

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

PADA TANGGAL 29 JUNI S.D 01 JULI 2012

Jumlah Peserta : …………………………………………………………………………

Putra : …………………………………………………………………………

Putri : …………………………………………………………………………

…………….…………., …………………… 2012

DPW BKPRMI ………………………………………….

Ketua,	Sekretaris,
…………………………………	……………………………………..

Kop DPW BKPRMI

SURAT REKOMENDASI

Ketua Dewan Pengurus Wilayah / Dewan Pengurus Daerah *) Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia …………………………………………………………………………………… dengan ini memberikan rekomendasi kepada DPW / DPD BKPRMI *) ……………………………………………………………………..………. untuk didaftarkan sebagai peserta pada kegiatan JAMBORE NASIONAL / PERKAMPUNGAN KERJA BKPRMI TINGKAT NASIONAL TAHUN 2012 DI PALANGKA RAYA – PROVINSI KALIMANTAN TENGAH yang dilaksanakan mulai tanggal 29 Juni sampai dengan 01 Juli 2012. Adapun daftar kontingen sebagai berikut :

PIMPINAN KONTINGEN
No.	Nama Lengkap	Tempat Tanggal Lahir	Jenis Kelamin	Jabatan di BKPRMI
1.
PENDAMPING
No.	Nama Lengkap	Tempat Tanggal Lahir	Jenis Kelamin	Jabatan di BKPRMI
1.
PESERTA
No.	Nama Lengkap	Tempat Tanggal Lahir	Jenis Kelamin	Jabatan di BKPRMI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.